Remiss för häst

Detta är ett formulär för remitterande veterinärer.

Acceptera villkor

Genom att kryssa i rutan medger jag att jag läst och accepterar villkoren för att Evidensia hanterar mina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen, GDPR. Jag accepterar även att Evidensia använder mina uppgifter för de syften som anges i villkoren: Webb och Integritetspolicy

Välj klinik

Välj hästklinik*

Veterinär på kliniken

Ange om remissen skall ställas till en specifik veterinär

Avdelning

Remitterande veterinär

Namn remitterande veterinär*

E-post*

En kopia av remissen skickas till din epost

Telefonnummer*

Vid djursjukhus/djurklinik

Information om hästägaren

Hästägarens namn*

Personnummer

Telefonnummer*

E-post

Address*

Postnummer*

Ort*

Information om patienten

Hästens namn

Född*

Djurslag*

Ras

Kön

Försäkringsbolag

(Om djuret är oförsäkrat, skriv "oförsäkrad" i rutan)

Patient/journalnummer

Anamnes och information

Ange anamnes*

Beskriv status / Ange diagnos*

Remitteras för / önskad åtgärd*

Annat

Bifoga filer

Här kan du bifoga journalkopior, provsvar och röntgenbilder genom att välja filer från din dator. OBS! Den totala storleken får ej överstiga 20 Mb.

Bilaga 1

Please select a file

Bilaga 2

Please select a file

Bilaga 3

Please select a file

Länk till röntgenbilder

Om du skickar röntgenbilder med exempelvis Wetransfer eller liknande kan du klistra in den länken här istället för att skicka ett separat mail.

Kommer du bifoga bilder (endast dcm-format) eller journalkopior på annat sätt?

Ja, med post Ja, i separat mail Bifogar inga bilder eller journalkopior

Formuläret fungerar bäst med följande webbläsare: Chrome, Firefox och Safari.

Dubbelkolla att du fyllt i alla obligatoriska fält innan du skickar in formuläret. Om inget händer när du klickar på "Skicka", scrolla upp i formuläret för att säkerställa att inga obligatoriska fält missats.

Upplever du problem med formuläret? Har du önskemål om förbättringar? Hör av dig till oss på info@evidensia.se.

Remiss för häst

Välj klinik

Avdelning

Remitterande veterinär

Information om hästägaren

Information om patienten

Anamnes och information

Bifoga filer

File size